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例）〇〇〇動物病院

フリガナ

例）〇〇〇　ドウブツビョウイン

院長名

例）山田　太郎

フリガナ

例）ヤマダ　タロウ

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電話番号

例）03-1234-5678

FAX番号

例）03-1234-5678

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例）abc@example.com
上記メールアドレスは、結果報告、請求書送付および情報配信に使用いたします。
※結果報告：LipoTEST/becSCREEN/fimATEST/ワクチチェック外注検査はメールでの結果報告となります。
SPOTTEST/PAXは結果速報をメールにて報告いたします。
※請求書送付：請求書PDFを別メールアドレスで受取希望の場合は下記をご記入下さい。

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請求書送付につきまして

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例）abc@example.com （登録メールアドレスとは別アドレスで受取希望の場合）

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